Вагітність і цукровий діабет

Вагітність і цукровий діабет

Проблема  цукрового діабету і вагітності знаходиться в центрі уваги акушерів, ендокринологів і неонатологів, так як ця патологія пов‘язана з великою кількістю акушерських ускладнень, високою перинатальною захворюваністю і смертністю, і несприятливими наслідками для здоров‘я матері і дитини.  Цукровий діабет – синдром хронічної гіперглікеміїі глюкозурії,обумовлений абсолютним або відносним дефіцитом інсуліну, клінічно виявляється порушенням обміну вуглеводів, жирів, білків, водно-електролітного балансу та поліорганними ураженнями. Сьогодні більшість вагітних жінок, хворих на цукровий діабет, мають можливість народити здорову дитину. Досягнення у веденні вагітності, що ускладнена діабетом, значно знизили можливий ризик ушкодження плода.

За статистичними даними одна із ста жінок дітородного віку має діабет ще до вагітності, що розглядається як первинний діабет. У 2-5% жінок діабет виникає на перших етапах вагітності. Це називається гестаційним діабетом, тобто обумовленим вагітністю. В обох випадках для зниження ризику для вагітної жінки та плоду дуже важливим є контролювання рівня цукру в крові.

Перинатальна смертність у вагітних хворих на важку форму цукрового діабету дорівнює 300—500‰.

Ризик для плоду

У жінок з погано контрольованим гестаційним діабетом в декілька разів підвищується ризик народження дитини з тяжкими вродженими вадами, такими як вади серця чи вади нервової трубки (вади спинного чи головного мозку). Ризик викидня чи мертвонародження у них теж підвищується.

Цукровий діабет і вагітність взаємно несприятливо впливають один на одного. Кожна вагітність пред’являє до організму вагітної підвищені потреби. Організм жінки з цукровим діабетом не завжди з цим справляється, тому що в неї вже є метаболічні і гормональні порушення. Тому дуже часто на фоні вагітності відбувається декомпенсація діабету, у 80 % жінок прогресують судинні і акушерські ускладнення діабету, які можуть  призвести  до інвалідизації.

Діабет негативно впливає на плід, викликає у нього такий синдромокомплекс, який називається ”діабетична фетопатія”.

В чому  він проявляється? – Глюкоза крові проходить через плацентарний бар’єр і поступає до плода. У відповідь на це у плода посилена робота підшлункової залози.  В зв’язку з гіперінсулінемією розвиваються гормональні і обмінні порушення. Діти мають характерний зовнішній вигляд: часто вони народжуються крупними, диспропорційними, набряковими з великим плечовим поясом і  маленькою головою, зовнішній кушингоїдний вигляд. По зрілості вони не відповідають своєму гестаційному віку, відстають в розвитку на 2-3 тижні.  У них можуть бути вади розвитку, збільшена печінка, нерівномірне дозрівання різних органів. Після народження адаптація у них знижена, через недорозвиток легеневої тканини відмічаються порушення дихання, можуть виникати гіперглікемії.

У переважній більшості випадків цукровий діабет у вагітних жінок супроводжується значним пошкодженням судин, розвитком ендотеліальної дисфункції. Діабетичні ангіопатії призводять до змін мікроциркуляції та порушення функціонального стану органів і систем вагітних, що сприяє виникненню хронічної гіпоксії  в материнсько-плодовому комплексі, як наслідок розвивається мікросомія плода,синдром затримкм розвитку плода, дистрес плода, антенатальна загибель плода.

В основі діабетичної фетопатії лежить  декілька факторів: плацентарна недостатність, гормонально-плацентарна дисфункція і порушення гормонально-рецепторної взаємодії на рівні клітинних мембран, що викликає розвиток порушеного метаболізму у плода.

Хронічна гіперглікемія – провідний чинник розвитку ускладнень цукрового діабету.  В звязку з цим всі заходи з профілактики ускладнень звужуються до нормалізації рівня глікемії. При цій патології перинатальна захворюваність і смертність на сьогодні найвищі. Фактично немає іншої хвороби, яка б так несприятливо позначалася на розвитку дитини. Завдання лікаря — зробити так, аби вона народилася з мінімальними проявами захворювання матері.

У клінічній практиці розрізняють три основних види цукрового діабету:

цукровий діабет I типу – інсулінозалежний (ІЗЦД);

цукровий діабет II типу - інсулінонезалежний (ІНЦД);

цукровий діабет III типу – гестаційний діабет (ГД), який розвивається після 28 тиж. вагітності і являє собою транзиторне порушення утилізації глюкози у жінок під час вагітності.
Найчастіше зустрічається ІЗЦД. Захворювання, як правило, виявляють у дівчаток ще в дитинстві, в період статевого дозрівання. ІНЦД зустрічають у жінок старшого віку (після 30 років), і він протікає менш важко. ГД діагностують рідко.
ІЗЦД у вагітних відрізняється значною лабільністю і хвилеподібним перебігом захворювання. Характерною особливістю ІЗЦД у вагітних є наростання симптомів цукрового діабету, ранній розвиток ангіопатій (практично у половини вагітних), схильність до кетоацидозу.

Перші тижні вагітності. Перебіг цукрового діабету у більшості вагітних залишається без змін, або спостерігають поліпшення толерантності до вуглеводів (естрогени), що стимулює виділення інсуліну підшлунковою залозою. У свою чергу, покращується периферичне засвоєння глюкози. Це супроводжується зниженням рівня глікемії, появою у вагітних гіпоглікемії, що вимагає зниження дози інсуліну. Перша половина вагітності у більшості хворих на цукровий діабет протікає без особливих ускладнень. Виняток становить загроза мимовільного викидня.

Друга половина вагітності. Завдяки підвищеній діяльності контрінсулярних гормонів (глюкагон, плацентарний лактоген, пролактин) погіршується толерантність до вуглеводів, посилюються діабетичні скарги, підвищується рівень глікемії, підвищується глюкозурія, можливий розвиток кетоацидозу. У цей час необхідне збільшення дози інсуліну. У другій половині вагітності частіше можливі такі акушерські ускладнення, як пізній гестоз, багатоводдя, загроза передчасних пологів, дистрес плода, інфекції сечовивідних шляхів.

До кінця вагітності, через зниження рівня контрінсулярних гормонів, знову поліпшується толерантність до вуглеводів, знижується рівень глікемії і дози введеного інсуліну.

У пологах у вагітних на цукровий діабет можлива, як висока гіперглікемія, стан ацидозу, так і гіпоглікемічний стан.

У перші дні післяпологового періоду рівень глікемії падає, надалі до 4-5 дня наростає.

Перебіг пологів ускладнює наявність великого плода, що є причиною цілого ряду подальших ускладнень під час пологів: слабість родових сил, передчасний розрив плодових оболонок, дистрес плода(особливо при мікросомії), клінічно-вузький таз, утруднене народження плечового пояса(дистоція), розвиток ендометриту в пологах, родовий травматизм матері і плоду. Період новонародженості у потомства хворих на цукровий діабет відрізняє уповільнення і неповноцінність процесів адаптації до умов позаутробного існування, що виявляється млявістю, гіпотонією і гіпорефлексією дитини, нестійкістю показників його гемодинаміки, уповільненим відновленням ваги, підвищеною схильністю до важких респіраторних розладів.

Одним з головних умов ведення вагітних, які страждають на цукровий діабет, є компенсація цукрового діабету. Інсулінотерапія при вагітності обов’язкова навіть при легких формах цукрового діабету.

Основні принципи ведення вагітності при цукровому діабеті:

-        сувора, стабільна компенсація цукрового діабету, що в першу чергу передбачає нормалізацію вуглеводного обміну ( у вагітних з цукровим діабетом рівень глікемії натщесерце повинен бути в межах 3,3-4,4 ммоль / л, а через 2 години після їжі – не більше 6,7 ммоль / л);

-        ретельний метаболічний контроль;

-        дотримання дієти – в середньому добова калорійність їжі складає 1600-2000 ккал, причому, 55% об загальної калорійності їжі покривають за рахунок вуглеводів, 30% – жирів, 15% – білків, достатня кількість вітамінів і мінеральних речовин;

-        ретельна профілактика і своєчасна терапія акушерських ускладнень.

Слід пам’ятати, що підвищена схильність вагітних з цукровим діабетом до розвитку важких форм пізнього гестозу та інших ускладнень вагітності, диктує необхідність найсуворішого спостереження за динамікою ваги, артеріального тиску, аналізами сечі і крові, а також педантичного дотримання режиму самої вагітної. З огляду на характерні для цукрового діабету особливості родового акту, необхідні:

Ретельна підготовка родових шляхів.

При підготовлених родових шляхах родостимуляцію доцільно починати з амніотомії з наступним створенням гормонального фону.

При ефективній пологовій діяльності пологи продовжувати вести через природні родові шляхи з широким застосуванням спазмолітичних засобів.

Для попередження вторинної пологової слабкості при розкритті шийки матки 7-8 см приступити до внутрішньовенного введення окситоцину і продовжувати його введення за показаннями до народження дитини.

Проводити профілактику дистресу плода, контроль гемодинамічних показників матері. Проводити профілактику декомпенсації цукрового діабету в пологах. Для цього через 1-2 години визначати в роділлі рівень глікемії.

Щоб запобігти слабкості потуг і забезпечити активну родову діяльність до моменту народження масивного плечового поясу плоду необхідне родопосилення окситоцином.

У разі виявлення дистресу плода  або вторинної слабкості пологової діяльності – оперативне розродження – акушерські щипці з попередньою епізіотомією. При непідготовлених родових шляхах, відсутності ефекту від родостимуляції або появі симптомів дистресу плода в пологах – кесарів розтин.

Основним принципом реанімації новонароджених від матерів з цукровим діабетом є вибір реанімаційних заходів в залежності від стану новонародженого, ступеня його зрілості і методу розродження. Особливістю ведення новонароджених від хворих на цукровий діабет матерів – є введення 10% глюкози у вену пуповини відразу після народження. Подальше введення глюкози у цих новонароджених проводять з розрахунку добової потреби в рідині в залежності від рівня глікемії, що перевіряють через 2, 3, 6 годин після пологів, потім за показаннями.

Вагітність,що розвивається на фоні ЦД,супрводжується ризиком для здоровя матері  і дитини.

Ризик для матері з ЦД Ризик для плода/дитини
  • Прогресування судинних ускладнень(ретинопатії,нефропатії,ІХС)
  • Частіший розвиток гіпоглікемії,кетоацидозу
  • Частіші ускладнення вагітності(пізній гестоз,інфекція,багатовіддя)
  • Висока перинатальна смертність
  • Вроджені вади розвитку
  • Неонатальні ускладнення
  • Ризик розвитку ЦД 1 типу протягом життя:

v                      Біля 2%– при ЦД 1 типу у матері

v                      Біля 6%–при ЦД 1 типу в батька

v                       Біля 30%–при Цд 1 типу у обох батьків

Зачаття небажане при:

-                    Рівні HbA> 7%

-                    Важкій нефропатії з рівнем креатиніну сироватки > 120мкмоль /л,ШвидкістьКлубочкової Фільтрації < 60мл/ хв /1.73 м2,добовій протеїнурії >3.0г,неконтрольованій артеріальній гіпертензії;

-                    Проліферативній ретинопатії і макулопатії до проведення лікувальних заходів;

Наявності гострих і загостренні хронічних інфекційно-запальних захворювань(туберкульоз,пієлонефрит і ін.)Планування вагітності

При ЦД вагітність повинна плануватись: ефективний метод контрацепції слід застосовувати до тих пір, поки не буде проведено належне обстеження і підготовка до вагітності:

  • Навчання в школі діабету
  • Інформування пацієнтки з ЦД про можливі ризики для матері і плода
  • Досягнення ідеальної компенсації за 3-4 місяці до зачаття:

v    Глюкоза плазми наще перед їдою – до 6.1 ммоль/ л;

v    Глюкоза плазми через 2 години після їди – до 7.8 ммоль/ л;

v    HbA1c < 6.0%;

  • Контроль АТ (не вище 130 80 мм.рт.ст),при артеріальній гіпертензії – антигіпертензивна терапія(відміна інгібіторів АПФ до припинення застосування контрацепції)
  • Визначення рівня ТТГ і вільного Т4+АТ до ТПО у пацієнток з ЦД 1 типу(підвищений ризик захворювань щитовидної залози)
  • Фолієва кислота 500 мкг на добу йодомарин 100 мкг на добу – при відсутності протипоказів
  • Лікування ретинопатії
  • Лікування нефропатії
  • Відмова від куріння

Ведення вагітності у хворих ЦД

  • Дотримання адекватної дієти харчування з достатньою кількістю вуглеводів для попередження голодного кетозу.
  • Застосування преператів інсуліну людини короткої і середньоьї тривалості дії,аналогів інсуліну ультракороткої дії.Любі пероральні цукрознижуючі засоби протипоказані.
    • Добова потреба в інсуліні в другій половині вагітності може різко збільшитись,аж до 2-3 разів,в порівнянні з вихідною потребою до вагітності.
    • Щоденний самоконтроль глікемії не менше 7 разів на добу(перед і через 1 годину після прийомів їжі,наніч,при необхідності – в 3 і 6 годинах.
    • Ціль лікування по глікемії:
      • Глюкоза плазми наще перед їдою – до 5.5 ммоль /л;
      • Глюкоза плазми через 1 годину після їди – до 7.2 ммоль /л;
      • HbA1c < 6.0%.
  • Контроль кетонурії, особливо при ранньоьму гестозі і після 28-30 тижнів вагітності (підвищення потреби в інсуліні і ризику діабетичного кетоацидозу).
  • Контроль HbA1c не рідше 1 разу в триместр.
  • Фолієва кислота 500 мкг на добу до 12 тижня включно йодомарин 200 мкг на добу- при відсутності протипоказів.
  • Огляд офтальмолога (очне дно з розширенням зіниці) – 1 раз в триместр, при розвитку проліферативної ДР або вираженому погіршенні препроліферативній ДР – ургентна лазерокоагуляція.
  • Спостереження акушер-гінеколога, ендокринолога або діабетолога (вимірювання маси тіла,АТ, загальний аналіз сечі, аналіз сечі на мікроальбумінурію):
  1. До 34 тижня вагітності – кожні 2 тижня;
  2. Після 34 тижня – щотижнево.
  • Антибіотикотерапія при виявленні інфекції сечовивідних шляхів (пеніциліни в 1 триместрі, пеніциліни або цефалоспорини – в II або III триместрах.
  • Антенатальна оцінка стану плода ( УЗД, КТГ ).

Під час вагітності  ПРОТИПОКАЗАНІ:

  • Таблетовані цукрознижуючі препарати;
  • Інгібітори Ангіотензин перетворюючого ферменту(АПФ)  і Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ;
  • Гангліоблокатори;
  • Антибіотики (аміноглікозиди,тетрацикліни,макроліди);
  • Статини.

Антигіпертензивна терапія під час вагітності:

  • Препарат вибору – метилдопа;
  • При недостатній ефективності метилдопи можна призначати:

v    Блокатори кальцієвих каналів;

v    B1 – селективні адреноблокатори.

  • Діуретики – по життєвих показах (олігурія, набряк легень, серцева недостатність).

Основні рекомендації щодо ведення вагітних з цукровим діабетом.

1. Раннє виявлення серед вагітних приховано протікаючих і клінічно-явних форм цукрового діабету.

2. Планування сім’ї у хворих на цукровий діабет:

  • Своєчасне визначення ступеня ризику для вирішення питання про доцільність збереження вагітності;
  • Планування вагітності у хворих на цукровий діабет жінок;
  • Сувора компенсація цукрового діабету до вагітності, під час вагітності, в пологах і в післяпологовому періоді;
  • Профілактика та лікування ускладнень вагітності;
  • Вибір терміну та методу розродження;
  • Проведення адекватних реанімаційних заходів та ретельне виходжування новонароджених;
  • Подальше спостереження за потомством хворих на цукровий діабет матерів.

Проблема ведення вагітності у жінок хворих на цукровий діабет актуальна у всьому світі. Перебіг вагітності та пологів при цукровому діабеті вкрай несприятливо позначається на внутрішньо-утробному розвитку плода, збільшується частота вад розвитку, висока перинатальна захворюваність і смертність.

Ведення вагітності у хворих на цукровий діабет здійснюють в умовах амбулаторного та стаціонарного спостереження. У вагітних з цукровим діабетом доцільні три планові госпіталізації до стаціонару:
I-а госпіталізація – в ранні терміни вагітності для обстеження, вирішення питання про збереження вагітності, проведення профілактичного лікування, компенсації цукрового діабету.

Протипоказами для продовження вагітності є:

  • Наявність цукрового діабету в обох батьків.
  • Інсулінорезистентний діабет зі схильністю до кетоацедозу.
  • Ювенільний діабет ускладнений ангіопатією.
  • Поєднання цукрового діабету і активного туберкульозу.
  • Поєднання цукрового діабету і резус-конфлікту.

Питання про можливість збереження вагітності або необхідності переривання вирішують консилярно за участю лікарів акушерів-гінекологів, терапевта, ендокринолога до терміну 12 тижнів.

Протипоказання до виношування вагітності при цукровому діабеті:

  • Важка форма захворювання.
  • Інсулінорезистентність і лабільний перебіг ЦД.
  • Декомпенсація цукрового діабету.
  • Рецидивуючий кетоацидоз.
  • Інсулінорезистентні форми.
  • Наявність ангіопатій II ступеня і вище.
  • Діабетичний гломерулосклероз.
  • Повторне мертвонародження і вади розвитку плода в анамнезі.
  • Поєднання цукрового діабету з ізосенсибілізацією.
  • Цукровий діабет у подружжя.

Критерії стабілізації діабету для жінки, яка планує вагітність:

  • Hb1Ac < 5,9%;
  • рівень глюкози в крові наще  3,3 -5 ммоль/л,
  • рівень глюкои в крові через 1 год після їди  < 7,8 ммоль/л
  • рівень глюкози в крові через 2 год після їди < 6,7 ммоль/л
  • рівень глюкози в крові перед сном  5 ммоль/л
  • ровень глюкози в крові перед їдою  <5,8 ммоль/л
  • Кетонові  тіла в сечі  – відсутні
  • § Артеріальний тиск не більше 135/80 мм. рт. ст.

    II-а госпіталізація в стаціонар при терміні 21-25 тижнів у зв’язку з погіршенням перебігу цукрового діабету і появою ускладнень вагітності, що вимагає проведення відповідного лікування і ретельної корекції дози інсуліну.

    III-я госпіталізація при терміні 34-35 тижнів для ретельного спостереження за плодом, лікування акушерських та діабетичних ускладнень, вибору терміну та методу розродження.

Термін розродження у вагітних з цукровим діабетом визначають індивідуально, з урахуванням тяжкості перебігу цукрового діабету, ступеня компенсації захворювання, функціонального стану плода, наявності акушерських ускладнень.
При цукровому діабеті можливо запізніле дозрівання функціональних систем плода, тому оптимальним є своєчасні пологи. Однак, наростання різних ускладнень до кінця вагітності (плацентарна дисфункція, пізній гестоз та ін) диктує необхідність розродження хворих в 37-38 тижнів.

Самостійні пологи у хворих на цукровий діабет проводяться при:

  • стабільному перебігу захворювання;
  • відсутності акушерських ускладнень;
  • задовільному стані плода;
  • масі плода менше 4000,0 г;
  • відсутності дистреса плода в пологах;
  • нормальних розмірах таза жінки;
  • наявності відповідного обладнання для моніторного спостереження за станом плода та контролю глікемії у матері.

При наявності ускладнень вагітності декомпенсацією цукрового діабету – розродження в терміні 36—37 тижнів(в основному шляхом операції кесарева розтину).

Пологи в терміні менше 36 тижнів проводяться за життєвими показаннями  з боку матері і плода.

Покази до операції кесарева розтину

- Загальноприйняті в акушерстві:

  • важкий гестоз II половини вагітності, що не піддається медикаментозній корекції;
  • дистрес плода;
  • тазове передлежання при передбачуваній вазі >3700г;
  • багатоплідна вагітність;
  • клінічно – вузький таз;
  • рубець на матці після кесарева розтину.

- Наявності виражених або прогресуючих ускладнень діабету і вагітності:

  • виражена лабільність перебігу цукрового діабету зі схильністю до гіпоглікемії або кетоацидозу;
  • діабетична ретинопатія за наявності свіжих крововиливів у сітківку або ознак проліферації;
  • наростання явищ інтеркапілярного гломерулосклерозу особливо при гестозі(діабетична нефропатія);
  • ниркова недостатність;

Ведення пологів через природні родові шляхи при цукровому діабеті.

1.Попередня багатоденна підготовка родових шляхів за існуючими схемами. За відсутності ефекту – розродження кесаревим розтином.

2.Пологоіндукція починається з амніотомії. Якщо через 1-1.5 години після вилиття вод не розвинулася регулярна родова діяльність, то необхідно створити гормональний фон і стимулювати пологи окситоцином в комбінації з простагландинами на тлі застосування спазмолітичних препаратів.

3.Для попередження вторинної слабкості пологової діяльності при тривалому 1 періоді пологів – забезпечити акушерський сон-відпочинок (ГОМК, віадріл)

4.У пологах постійно контролюється стан плода (кардіомоніторний контроль), проводиться профілактика дистресу плода, корекція явищ пізнього гестозу.

5.Для профілактики важкої декомпенсації цукрового діабету в пологах необхідно регулярно визначати рівень глікемії (через 2-3 години) і коригувати його призначенням дрібних доз інсуліну або глюкози.

6.При непідготовлених родових шляхах, відсутності ефекту від родостимуляції або появі симптомів дистресу плода необхідно закінчити пологи кесаревим розтином.

Ведення післяпологового періоду при ЦД

  • Адаптація доз інсуліну з врахуванням швидкого зниження потреби вже в першу добу після пологів з моменту народження плаценти( на 50% і більше,повернення до вихідної дози до вагітності)
  • Грудне вигодовування(попередити про можливий розвиток гіпоглікемії у матері!)
  • Ефективна контрацепція мінімум протягом 1,5 років.


ГЕСТАЦІЙНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Гестаційний цукровий діабет (ГЦД) – ЦД любої  етіології або порушення толерантності до глюкози,що вперше виникло або виявлено під час вагітності.

Всім вагітним необхідно оцінити фактори ризику розвитку ГЦД для проведення скринінгу і діагностики ГЦД.

В Україні згідно з наказом №503 від 28.12.2002 р. обов’язковому обстеженню на ГЦД підлягають жінки групи ризику. До неї відносять вагітних, що мають один чи більше факторів ризику. Американська діабетична асоціація рекомендує проводити скринінг ГД, тобто обстежувати в терміні 24-28 тижнів усіх вагітних жінок.

Підвищений ризик гестаційного цукрового діабету

  • Вік жінки старші 30 років
  • Індекс маси тіла (ІМТ)  > 25 кг/м2
  • Метаболічний синдром і /або надмірна маса тіла
  • Цукровий діабет 2 типу у найближчих родичів
  • Глюкозурія під час даної вагітності
  • Полігідрамніон і великий плід
  • Передувало народження дитини масою тілабільше 4000 г або мертвонародження
  • Приналежність до національності або раси з підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету 2 типу

Фактори середнього ризику розвитку ГЦД

  • Вік жінки старші 30 років
  • Народження дитини вагою більше 4000г або мертвонародження в анамнезі
  • Народження дітей з вродженими вадами розвитку в анамнезі
  • Звичне невиношування вагітності в анамнезі( 2 і більше самовільних переривань вагітності в I і II триместрах.
  • Швидка прибавка маси тіла під час даної вагітності
  • Багатовіддя під час даної вагітності

Низький ризик гестаційного цукрового діабету

  • Вік молодше 25 років
  • Нормальна маса тіла
  • Відсутність цукрового діабету у найближчих родичів
  • в минулому не виявлялося порушення толерантності до глюкози
  • в минулому не було несприятливих наслідків вагітності
  • Біла раса                         

Нові критерії діагностики гестаційного цукрового діабету( 2011р. )

Використання більш строгих критеріїв для діагностики гестаційного цукрового діабету (ГЦД) повязано з 137% збільшенням його поширеності, по словах італійського дослідження, представленому  на міжнародному конгресі по діабету 2011 року.

Нові критерії, запропоновані Міжнародною асоціацією діабету і комісією спостереження за вагітністю (IADPSG), і прийняті недавно в Італії, були одобрені Американською діабетичною асоціацією, але не були одобрені Американською асоціацією  акушерів і гінекологів.

Нові критерії потребують діагностики ГЦД після одного тесту глюкози в плазмі наще при глікемії  5.1 до 6.9 ммоль/л при первинному зверненні або, якщо первинний тест нормальний, при проведенні перорального тесту на толерантність до глюкози в терміни від 24 до 28 тижнів вагітності. Якщо глюкоза в плазмі наще складає 5.1 ммоль/л і вище, ГЦД діагностується, коли 1-годинне значення складає 9.90 ммоль /л і більше або 2-годинне значення 8.4 ммоль/л або вище.

Прогноз

При незадовільній компенсації прегестаційного цукрового діабету та цукрового діабету під час вагітності вірогідність розвитку різної патології у плода становить 30% (ризик в 12 разів вище, ніж у загальній популяції).

Лікування цукрового діабету

В лікуванні цукрового діабету важливе значення займає дієта,що направлена на нормалізацію вуглеводного обміну.В основу харчування пакладена дієта № 9,по Певзнеру,що включає нормальний вміст повноцінних білків (120г),обмеження жирів до 50-60 г і вуглеводів до 300-500 г з повним виключенням цукру,меду,варення,кондитерських виробів.Загальна калорійність добового раціонуповинна становити 2500-3000 ккал.При складанні дієти в домашніх умовах можна рекомендувати таблицю еквівалентів,виходячи з хлібної одиниці,рівній 12 г вуглеводів.Дієта має бути повноцінною у відношенні вітамінів.Доцільне призначення аскорбінової кислоти до 200-300 мг/добу.Необхідна відповідність між інєкцією інсуліну і прицомом їжі по часу.

Всі хворі х цукровим діабетом під час вагітності повинні отримувати інсулін.Більшість авторів рекомендують застосовувати комбінацію інсуліну швидкої і пролонгованої дії.

Для встановлення дозування інсуліну необхідно вимірювати денні коливання цукру в крові (наще і ще в 4 порціях протягом дня),визначати глюкозурію і рівень ацетону в 3-4 порціях сечі за добу.

Пероральні антидіабетичні  препарати не слід  застосовувати  під час вагітності.

Інсулін призначаеться в таких дозах, які підтримували б рівень цукру  на рівні  5,55-8,325 ммоль/л (100-150 мг%) и призводили до відсутності  глюкозурії  і  кетонурії.

Інсулінотерапія вперше встановленого ГД повинна здійснюватися за такими принципами.

1. Використовують тільки людський інсулін картриджних форм (вводять шприц-ручкою).

2. Добову дозу розраховують, виходячи з того, у якому періоді вагітності починається інсулінотерапія. Зазвичай потреба в інсуліні є такою:

I триместр – 0,5-0,6 ОД/кг;

II триместр – 0,7 ОД/кг;

III триместр – 0,7-0,8 ОД/кг.

Однак первинне призначення інсуліну жінці з ГД можна починати з менших доз, строго контролюючи глікемію в умовах стаціонару.

3. Кількість ін’єкцій інсуліну, необхідних вагітним, – не менше двох. При цьому рекомендують вводити одночасно інсулін короткої дії і пролонгований (півдобовий) за 20-30 хвилин до сніданку (2/3 добової дози зі співвідношенням простий/пролонгований 1:2) і вечері (1/3 добової дози, співвідношення 1:1).

При ГЦД призначають інсулін чотириразово: короткої дії – перед сніданком, обідом і вечерею, пролонгований – перед сном. 60-70% добової дози в цьому випадку становить інсулін короткої дії, 30-40% – пролонгований. Дози простого інсуліну розраховують, виходячи з кількості споживаних вуглеводів, за такими співвідношеннями: сніданок – 5 г вуглеводів/ 1 ОД інсуліну; обід – 7 г/1 ОД; вечеря – 7 г/1 ОД.

4. Критерієм адекватності інсулінотерапії є повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму (нормоглікемія натще і після їжі, відсутність кетозу й епізодів гіпоглікемій). Контроль глікемії хвора повинна проводити самостійно і постійно (при компенсованому стані 2 рази на день – натще і через годину після сніданку чи обіду).

5. Корекцію схеми і доз інсулінотерапії доцільно проводити в стаціонарі.

Характеристика препаратів інсуліну

Різновиди інсуліну Початок дії Пік дії, год Тривалість дії, год
Препарати короткої дії Regular; Актрапід, Велосулін 15-30 хв 1-3 5-7
Семиленте, Семітард 30-60 хв 4-6 12-16
Препарати середньої тривалості дії Стрічці, Лентард, Монотард, Ілетін, NPH, Інсулатард 2-4 год 8-10 18-24
Препарати тривалої дії Ультраленте, Ультратард, про-Таміно-цинк-інсулін 4-5 год 8-14 25-36

Покази до інсулінотерапії

  • Неможливість підтримки цільових показників глікемії протягом 1-2 тижнів за допомогою тільки дієтотерапії.
  • Виявлення початкових ознак макро- і мікросомії плода, диспропорції плода при УЗД діагностиці (оцінка показників середнього діаметру живота, біпарієтального розміру голівки плода, розмірів печінки, діаметру пупкового канатику, букального індексу і т.д.)

Тактика після пологів у пацієнтки з ГЦД

  • Рекласифікація стану вуглеводного обміну матері через 6 тижнів після пологів, при необхідності – проведення перорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ).
  • При нормальних показниках глікемії – повторні обстеження 1 раз в рік.
  • Наступна вагітність повинна плануватись.

КОНТРАЦЕПЦІЯ ПРИ ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ

Вибір методу контрацепції

Стан здоровя жінки, хворої ЦД Метод контрацепції
Таблетовані Механічні,місцеві,хірургічні
Хворі ЦД 1 типу,які досягли цілі контролю глікемії,без виражених судинних ускладнень Контрацептив з динамічним режимом дозування(Клайра) і трьохфазні оральні контрацептиви(Триквілар,Три-Мерсі) Вагінальні гормональні контрацептиви-НоваРинг

Внутрішньо-маткова контрацепція (мідьвмісні внутрішньоматкові спіралі – ВМС ЛНГ-ВМС Мірена

Хворі ЦД 2 типу в стані компенсації і субкомпенсації Контрацептив з динамічним режимом дозування(Клайра)

КОК з естрадіолом,низько- і мікродозовані ОК,що містять 15-30 мкг етинілестрадіолу (Джес,Логест,Мерсилон,Марвелон,Новінет,Ярина,Жанін)

Хворі ЦД 2 типу з гіпертригліцеридемією і порушенням функції печінки Не показані Гестаген-вмісні ВМС – Мірена
Хворі ЦД 1 типу ,які не досягли цілі контролю глікемії  і/або з вираженими судинними ускладненнями Не показані Механічні(мідьвмісні внутрішньоматкові спіралі – ВМС ЛНГ-ВМС Мірена) і хімічні (спринцювання,пасти)
Хворі ЦД 1 типу,які мають 2 і більше дітей і або важкий перебіг основного захворювання Не показані Гестаген-вмісні ВМС – Мірена;

Добровільна хірургічна стерилізація

Хворим  ЦД не рекомендуються наступні методи контрацепції:

  • Чисті прогестини (крім ВМС Мірена);
  • Піхвова діафрагма;
  • Ритмічний метод контрацепції.

В період лактації рекомендуються наступні методи контрацепції:

  • Прогестагени передостаннього покоління (Дезогестрел- Чарозетта); Хворі з ГСД, який припиняється після пологів, повинні використовувати тільки прогестини (Фемоден та ін.)
  • Механічні(мідьвмісні внутрішньоматкові спіралі – ВМС – не раніше,ніж через 6 тижнів після пологів;
  • Хімічні (спринцювання,пасти).

Висновки

Отже, цукровий діабет є дуже важливою акушерською проблемою через значну поширеність цієї патології та її несприятливий вплив на перебіг вагітності і стан плода. Однак є й інший дуже важливий неакушерський аспект цієї проблеми. ГД є предиктором хронічного цукрового діабету, частіше 2 типу. Як мінімум, половина жінок, що перенесли під час вагітності минуще порушення вуглеводного метаболізму, протягом наступних 10-20 років стають хворими на діабет. Саме тому активне виявлення ГД у вагітних відкриває реальний шлях формування групи ризику з діабету серед жіночого населення і дає можливість проведення цілеспрямованих профілактичних заходів.

Підготував лікар акушер-гінеколог,

к.мед.н. Мединський Ярема Тарасович.

Без коментарів.